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Tratamiento selectivo de los tatuajes con láser Nd:YAG, Q-switched Poliderm

Dr. J. L. Cisneros Vela

El láser de Nd:YAG de doble frecuencia de 1.064 y 532 nm de longitud de onda y con el sistema Q-switched, con unos pulsos de alta energía que se emiten en breves espacios de tiempo de nanosegundos y en tiempos de relajación térmica algo superiores, está indicado en el tratamiento de los tatuajes y lesiones pigmentadas benignas. En la actualidad, mediante colorantes sólidos se obtienen longitudes de onda de 585 y 650 nm, que permiten el tratamiento de lesiones vasculares, la tinta verde de los tatuajes (siendo el único láser que puede eiiminor todos los colores de tatuajes), así como lesiones pigmentadas sin afector a los vasos, con lo cual los púrpuras residuales son mínimas.

Introducción

El láser Nd:YAG tiene una Iongitud de onda de 1.064 nm (1,2). Esta longitud de onda es absorbida por las proteínas, siendo los tejidos más oscuros los que muestran una absorción preferencial. Este láser, con una longitud de onda de 532 nm, tiene sus aplicaciones en el tratamiento de lesiones vasculares como los hemangiomas cavernosos, capilares y mixtos, además de los angiomas planos localizados en las regiones de la cabeza y el cuelllo y puede utilizarse para la extirpación quirúrgica 13,4,7).

El láser Nd:YAG con el sistema Q-switched es un láser excelente para el tratamiento de lesiones vasculares superficiales, tatuajes y lesiones pigmentadas benignas (4,5) . El láser Nd:YAG, con una longitud de onda de 1.064 nm, es muy efectivo para tratar los tatuajes de pigmentos o tinta negra-azul. Este láser también puede doblar su frecuencia, creando una longitud de onda de 532 nm que es más absorbida por la melanina y se usa para el tratamiento de lesiones pigmentadas superficiales benignas. El Q-switched funciona sobre la base de la fototermolisis selectiva (6-7).

El sistema "Q" significa calidad. Switched es un térmico técnico que se refiere al factor de intercambio de calidad o selectividad de la estructura resonante óptica del láser. Los pulsos de alta potencia y con breves tiempos de exposición producen un daño térmico mínimo sin afectar al tejido adyacente. La amplitud del pulso del láser Nd:YAG Q-switched es de 4-10 nanosegundos.


Uno de los objetivos del tratamiento se basa en el control preciso de la energía térmica, por lo que la duración del pulso de irradiación láser es tan importante como puedan serio los factores ópticos y tisulares.

Asimismo, una forma de conseguir una limitación espacial máxima del calor es emplear estos láseres de pulsos cortos con una duración inferior al tiempo de relajación térmica (Tr) del cromóforo diana.

Clínicamente, el efecto de esta radiación de alta energía se traduce por un efecto fotoacústico con choque mecánico sobre los tejidos, apreciándose una salpicadura y un chasquido, y observándose el desprendimiento de residuos epidérmicos al impactar el láser sobre la zona tratada, lo que producirá una coloración blanco ceniza.

A) Tatuaje profesional del brazo de color azul-negro
B) Eliminación con láser Nd:YAG Q-Switched Poliderm con 1.064 nm de longitud de onda, spot de 3 mm y energía de 6 J/cm2

A) Tatuaje profesional azul-negro, verde-rojo
B) Eliminado con láser Nd:YAG, Q-switched Poliderm con 1064 nm y 650 nm de longitud de onda, para abarcar todos los colores del tatuaje. Densidades de energía de 6-7 J/cm2

Indicaciones

El láser de Rubí Q-switched es efectivo para el tratamiento de tatuajes amateur y profesionales azul-negros, pero lo supera el Nd:YAG Poliderm con 1.064 nm de longitud de onda, con un aclarado superior al 50% después de un sólo tratamiento. No se produjo ninguna cicatrización o alteración de la pigmentación. Estudios experimentales han mostrado que los láseres de Rubí, Alejandrita y Nci:YAG Poliderm tienen una eficacia similar en el tratamiento de la tinta azul y negra'; con el láser de Rubí quizás se obtenga la eliminación con menos sesiones de tratamiento.

Los tatuajes amateur acostumbran a responder más rápidamente y requieren menos sesiones de tratamiento para su eliminación en comparación con los tatuajes profesionales. Esto puede atribuirse, en parte, a la menor estabilidad de la tinta (carbono) usada con los tatuajes amateur en oposición a los profesionales (pigmentos orgánicos mezclados con elementos metálicos), y también por la menor densidad de los pigmentos en el caso de los tatuajes amateur (Figuras 2 y 3).

Normalmente, estos tatuaje se eliminan después de 1-4 sesiones de tratamiento; los tatuajes profesionales requieren de 3 a 10 sesiones. La tinta azul negra se trata con la longitud de onda de 1.064 nm, mientras que la roja, naranja y lila responden bien a la longitud de onda de 532 nmI. Los tatuajes cosméticos de color carne o carmín tienden a volver se negros con el tratamiento con láser Nd:YAG Q-switched. El tratamiento con láser Nd:YAG Q-switched con 1.064 nm de longitud de onda puede aclarar o eliminar esta hiperpigmentación; no obstante, no siempre se consigue y no se recomienda tratar este tipo de tatuajes.

Si alguien recibe tratamiento para este tipo de tatuaje, es necesario tratar primero una pequeña parte. Si ésta se oscurece, se puede probar de nuevo con la longitud de onda 1.064 nm para ver si se produce su eliminación antes de empezar con el tratamiento del resto de la lesión.

La causa del oscurecimiento de los tatuajes cosméticos se cree que es debida a la oxidación del hierro o titanio del pigmento. Parece ser una conversión de óxido férrico en óxido ferroso por destrucción o ignición intensa del óxido férrico. Los tatuajes más viejos parecen responder más rápidamente, posiblemente porque la densidad de la tinta de estos tatuajes tiende a disminuir con el tiempo.

El pigmento es eliminado por medio de tres mecanismos posibles cuando se utiliza el láser Nd:YAG Q-switched. El pigmento puede ser eliminado por fragmentación de las partículas y alteración química del pigmento que lo hace incoloro, haciéndolo menos visible al ojo natural. La fragmentación de la tinta en pequeñas partículas también puede facilitar su eliminación por medio de la fagocitosis de los macrófagos por el sistema linfático. Y, finalmente, el tatuaje puede ser eliminado, hasta cierto punto, por la eliminación transepidérmica. La menor respuesta al tratamiento de los tatuajes de las zonas distales de las extremidades, según se especula, se debe parcialmente a la menor dimensión de los canales linfáticos de estas áreas, con lo que el drenaje sería inferior.

A) Tatuaje profesional del brazo derecho, color azul-negro
B) Eliminado después de varias semanas con láser Nd:YAG, Q-switched Poliderm, longitud de onda de 1064 nm y 6 J/cm2

Técnica

El rayo láser es conducido por medio de un brazo articulado. El tamaño de los spots de aplicación son variados, desde 1,5 hasta 4 mm. La mayor parte de la eliminación de los tatuajes azulesnegros con 1.064 nm se hace con un tamaño de foco de 3 mm y energías desde 5 a 8 J/cm2. Con el tratamiento se produce un blanqueamiento inmediato del tejido. Con estas fluencias elevadas y con un foco pequeño, se favorece una salpicadura significativa de tejido. Por esta razón, el tratamiento se aplica a través de una cubierta semipermeable, como Vigilon, o se coloca un cilindro transparente en la punta del láser. Cuando se usan tamaños de foco mayores, 3 y 4 mm, hay menos salpicadura de tejidos.

Con la longitud de onda de 1.064 nm, hay una absorción mínima por parte de la melanina, provocando menos daño epidérmico del que se constata con los láseres de Rubí o Alejandrita. Esto también conlleva una menor incidencia de hipopigmentación en comparación con otros láseres. Habitualmente, se utiliza un tamaño de foco de 3 mm y los niveles de energía están alrededor de 6 J/cm2. La frecuencia del pulso del láser puede variar de 1 a 10 Hz. Los tatuajes rojos, naranja y lila se tratan con la longitud de onda de 532 nm y un tamaño de foco de 2 mm; generalmente, se usan 4-5 J/cm2 . El paciente puede recibir nuevos tratamientos en cualquier momento, pero con intervalos de 4 a 8 semanas, requiriéndose varias sesiones para llegar a la completa eliminación del tatuaje.

Para aumentar las posibilidades de indicaciones clínicas del láser Nd:YAG Q-switched se pueden utilizar colorantes sólidos con los que se obtienen nuevas longitudes de onda, como la de 585 y 650 nm, que permitan el tratamiento de ciertas lesiones vasculares, los tatuajes de color verde, y mejorar el resultado en algunas lesiones pigmentadas con lesiones purpúricas residuales insignificantes.

Este tipo de láser Nd:YAG Poliderm con colorantes ópticos sólidos forma parte de los denominados láseres sintonizables, que pueden cambiar la frecuencia de la longitud de onda con diferentes colorantes líquidos orgánicos, obteniéndose la luz óptima para las diferentes aplicaciones médicas, según la selectividad de los cromóforos cutáneos.

De todas formas, los láseres con colorantes líquidos orgánicos tienen dos inconvenientes. El primero se relaciona con la amplitud del pulso y el segundo con el coste, mantenimiento y complejidad del uso de los colorantes líquidos.

El nuevo láser Nd:YAG sólido Poliderm basa su efectividad en la fototermolisis selectiva mediante el pulso Q-switched, con pulsos brevísimos de nanosegundos, que son algo inferiores al tiempo de relajación térmica. En la mayoría de aplicaciones vasculares, la lámpara de bombeo de los láseres con colorantes líquidos tiene la desventaja de que da lugar a pulsos con tiempos de microsegundos, que clínicamente son óptimos, pero como los cromóforos cutáneos tienen un tiempo de relajación térmica más corto, así como los melanosomas y los pigmentos de los tatuajes, el impacto de pulsos muy cortos de nanosegundos como los emitidos por el Nd:YAG Q-S/FD sólido (doble frecuencia) le confiere a éste una definitiva ventaja por disminuir los riesgos de lesiones secundarias y la posibilidad de obtener excelentes resultados, como los conseguidos con los sistemas de láser a colorantes líquidos.

El segundo inconveniente de este tipo de láseres está en que se requiere una reserva de los colorantes líquidos, su refrigeración, el uso de solventes tóxicos y la utilización de colorantes que tienen ciertas posibilidades carcinogenéticas, así como la necesidad de aplicar filtros. Todos estos problemas se solventan con el láser Nd:YAG Poliderm que utiliza colorantes ópticos sólidos.

La concentración requerida del colorante viene dada por un pequeño cartucho de cristal, que puede ser de color amarillo o rojo, y que se introduce en un estuche colocado en la parte distal del brazo articulado junto a la pieza manual, actuando como la fuente de bomba en la unidad Poliderm. Cuando los cartuchos de cristal son bombardeados por el color verde de 532 nm, se obtendrán las determinadas longitudes de onda, siendo su duración equivalente a la vida media de los kits de colorantes líquidos orgánicos de los láseres SPTL.

Actualmente se pueden obtener diferentes longitudes de onda, siendo las más utilizadas las longitudes de 532, 1.064 nm y las conseguidas con los colorantes sólidos de 585 y 650 nm.

La hemoglobina y melanina absorben la luz de 400 a 600 rim de longitud de onda y se producen pequeños daños dermo-epidérmicos. Sin embargo, con longitudes de onda visibles superiores a 600 nm, la absorción de la hemoglobina es mínima y considerablemente menor la de la melanina.

Por tanto, el empleo de una longitud de onda de 650 nm consígue que el pigmento de los tatuajes absorba más energía fotónica a nivel de la epidermis y de la dermis superior (carbono amorfo, grafito, tinta china y colorantes organometálicos), con una menor absorción y, por consiguiente, con una menor lesión potencial de los cromóforos cutáneos como la hemoglobina y melanina, factor importante ya que reducen los riesgos de hipopigmentación.

Esta longitud de onda de 650 nm en luz roja se utiliza para el tratamiento de los tatuajes, incluido el color verde, que es el más problemático para otros láseres como el Rubí o Alejandrita. los 5 nanosegundos del pulso del láser Nd:YAG Poliderm son los más apropiados para estos tratamientos, con ondas de choque selectivas para el pigmento de tatuaje.

Esta longitud de onda también puede utilizarse en el tratamiento de lesiones epidérmicas pigmentadas superficiales, pudiendo afectar zonas de dermis, pero con la ventaja de no ser absorbida por la sangre y, consecuentemente, la púrpura residual será insignificante. No produce cambios en la textura de la piel ni cicatrices.

La melanina también absorbe, en cierto grado, la luz roja y los pulsos "Q" provocan la rotura de los melanosomas por las ondas de choque mecánicas, que dan lugar a su vacuolización y expansión térmica que se genera en las células pigmentadas.

Para los tratamientos con esta longitud de onda se aconsejan de 2 a 6 J/cm2.

Inmediatamente después del tratamiento se produce un aspecto blanco-ceniza, por formación de vacuolas dérmicas, probablemente por vaporización. Posteriormente, durante 4-6 semanas, se produce una decoloración gradual. Transcurrido este tiempo se pueden repetir los tratamientos.

Conclusiones

El láser Ncl:YAG Q-switched Poliderm es muy versátil y produce resultados excelentes en el tratamiento de los tatuajes accidentables y ornamentales amateur y profesionales. El tratamiento, combinando las distintas longitudes de onda de 1.064, 650 y 532 nm, puede eliminar la mayoría de los pigmentos de los diferentes tatuajes, incluida la tinta verde, en lo que aventaja a los otros láseres selectivos de Rubí y Alejandrita.

Además, tiene una propiedad importante al permitir el tratamiento de individuos de piel oscura, con complicaciones mínimas. En comparación con el láser Rubí Q-switched y el láser Alejandrita Q-switched, hay una menor tendencia a las cicatrices y a la hipopigmentación. La utilización de colorantes sólidos hace que el mantenimiento sea mínimo y de poco coste.

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