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Rejuvenecimiento facial con láser de Nd:YAG, Q-switched sólido

Dr. J. L. Cisneros Dr. R. Singla

El láser de Neodimio:YAG, O-switched sólido, emite unos series de pulsos de alta energía que se dan en breves espacios de tiempo de nanosegundos, algo inferiores a los tiempos de relajación térmico de los tejidos diana. La emisión es de doble frecuencia, con 1.064 nm y 532 nm de longitud de onda y, aplicando con unos colorantes de polímeros sólidos, se obtienen longitudes de onda de 585 nm en amarillo y 650 nm en rojo. Estas frecuencias permiten el tratamiento de lesiones vasculares, incluyendo los ongiomos planos y microvarices, todos los colores de los tatuajes, así como lesiones pigmentados benignas superficiales sin afectar a los vasos, siendo el componente purpúrico residual mínimo, ya que el color rojo (650 nm) del láser no es absorbido por la hemoglobina. Este láser de NdNAG se ha utilizado para el resurfacing de arrugas y cicatrices postacné, así como para la despigmentación subpalpebral.

Introducción

El láser de Nd:YAG Q-switched es excelente para el tratamiento de las lesiones vasculares superficiales, tatuajes y lesiones pigmentadas benignas. Este láser Nd:YAG, con una longitud de onda de 1.064 nm, es muy efectivo para tratar los tatuajes de tinta negra-azul y con 532 nm se pueden eliminar las lesiones vasculares y pigmentadas superficiales benignas.

El Q-switched, que funciona sobre la base de la fototermolisis selectiva, es un término técnico que se refiere al factor de intercambio de calidad o selectividad de la estructura resonante óptica del láser. Por tanto, la energía láser sólo puede salir en series de pequeños pulsos, con tiempos muy breves.

Los pulsos de alta potencia y de breve tiempo de exposición producen un daño térmico mínimo, sin afectar al tejido adyacente. La amplitud del pulso del láser Nd:YAG Q-switched es de 4-10 nanosegundos. El tiempo de refrigeración o relajación térmica del melanosoma se estima entre 10 y 100 nanosegundos, por lo que los impulsos no acumulan calor térmico alrededor de las zonas tratadas.

Uno de los objetivos del tratamiento con láser es el control preciso de la energía térmica, por lo que la duración del pulso de irradiación láser es tan importante como los factores ópticos y tisulares. Una forma de conseguir una limitación espacial máxima del calor, es emplear estos láseres de pulsos cortos y con una duración inferior al tiempo de relajación térmica (Tr) del cromóforo diana.

Clínicamente, la evidencia de esta radiación de alta energía se traduce por un efecto fotoacústico, que da lugar a una onda mecánica de choque sobre la superficie cutánea y que se aprecia tanto al tacto como por la percepción de un chasquido. Esta salpicadura de restos epidérmicos se puede observar al impactar el láser sobre la zona de la piel tratada, dando lugar a una coloración blanco-ceniza.

Método

Este tipo de láser Nd:YAG Poliderm, con colorantes de polímeros sólidos, forma parte de los denominados láseres sintonizables, que pueden cambiar la frecuencia de la longitud de onda y que utilizan diferentes colorantes líquidos orgánicos, obteniéndose la luz óptima para las múltiples aplicaciones médicas, según la especificidad de los cromóforos cutáneos.

De todas formas, los láseres con colorantes líquidos orgánicos tienen dos inconvenientes. El primero se relaciona con la amplitud del pulso y el segundo con el coste, mantenimiento y complejidad del uso de los colorantes líquidos.

El nuevo láser Nd:YAG sólido Poliderm basa su efectividad en la fototermolisis selectiva mediante el pulso Q-switched, con pulsos brevísimos, que son algo inferiores al tiempo de relajación térmica de los tejidos diana.

En la mayoría de las aplicaciones vasculares, la lámpara de bombeo de los láseres con colorantes líquidos tienen la desventaja de dar lugar a pulsos con tiempos de microsegundos que, clínicamente son óptimos, pero como los cromóforos cutáneos tienen un tiempo de relajación térmica más corto, así como los melanosomas y los pigmentos de los tatuajes, el impacto de pulsos muy cortos de nanosegundos como los emitidos por el Nd:YAG Q-S/FD sólido (doble frecuencia), le confiere a éste una definitiva ventaja por disminuir los riesgos de lesiones secundarias y la posibilidad de obtener excelentes resultados, como los conseguidos con los sistemas de láser a colorantes líquidos, al conseguir un relativo mayor grado de profundidad.

El segundo inconveniente de los láseres de colorantes líquidos está en que se requiere una reserva de los colorantes líquidos, su refrigeración, el uso de solventes tóxicos y la utilización de colorantes con posibilidades carcinogenéticas, así como la necesidad de aplicar filtros. Todos estos problemas pueden solventarse con el láser Nd:YAG Poliderm que utiliza colorantes ópticos sólidos.

La concentración requerida del colorante viene dada por un pequeño cartucho en forma de disco, de naturaleza óptica, y constituido por polímeros que pueden ser de color amarillo o rojo y que se introducen en un estuche acoplado en la parte distal del brazo articulado del láser, junto a la pieza manual y actuando como la fuente de bombeo en la unidad del Poliderm.

Cuando los cartuchos sólidos ópticos son bombardeados por la luz de color verde de 532 nm y se atraviesa el estuche, se obtendrán las dos longitudes de onda, de 585 y 650 nm. Estos cartuchos tienen una duración equivalente a la vida media de los "kits" de colorantes líquidos orgánicos de los láseres SPTL, ya que el material duro del polímero al ser impactado por el láser se va alterando de manera progresiva y, después de unos 50.000 pulsos más o menos, se requiere su recambio.

Actualmente se pueden obtener cuatro longitudes de onda, de 532, 585, 650 y 1.064 nm.

Este sistema tiene una desventaja relacionada con la pérdida de potencia de un 30-50%, al atravesar el haz de luz láser los cartuchos transparentes y que puede subsanarse aumentando la densidad de energía hasta una equivalencia parecida. La frecuencia debe mantenerse en 2 hertzios, para dar tiempo a la reconversión del polímero que constituye el cartucho sólido amarillo o rojo.

La longitud de onda de 585 nm en amarillo es la específica para el tratamiento de las lesiones vasculares, que unido a los pulsos muy breves de nanosegundos, con picos de alta energía, permiten realizar una fototermolisis selectiva sobre la hemoglobina, aunque los tiempos de 4-10 nanosegundos son mucho más cortos que los microsegundos utilizados por los láseres SPTL, los cuales se consideran más óptimos, pero también entrañan más riesgos de complicaciones.

Este láser de Nd:YAG Poliderm posee unas características diferenciales en relación con otros láseres, ya que elimina las lesiones vasculares mediante un mecanismo de obliteración de los vasos por un efecto de choque de onda mecánica, debido al impacto foto-acústico. Los vasos obliterados se alteran y desaparecen, lo mismo que ocurre con la coagulación y trombosis de los vasos al actuar el láser SPTL. Los eritrocitos absorben los pulsos emitidos, explotan, se evaporan y, debido a su rápida expansión, dan lugar a la rotura de los vasos. Si los capilares son de un diámetro pequeño (0,5 mm), se eliminan completamente y desaparecen.

Se debe señalar que también se produce una púrpura post-tratamiento que desaparece en 7-10 días. Con esta longitud de onda de 585 nm y con los pulsos breves de nanosegundos se consigue una mayor penetración en los tejidos y una menor absorción por parte de la melanina, con menor riesgo de hipopigmentaciones. Con longitudes de onda de 577 nm se consigue una profundidad de penetración de 0,50 nm y con 585 nm de 0,75-1,20 mm.

Al estar incrementada la absórción por parte de la sangre, se requieren menores densidades de energía, lo que reduce los riesgos y optimiza los tratamientos de diversos tipos de lesiones vasculares, sobre todo telangiectasias y angiomas planos, además se detiene el crecimiento de los hemangiomas capilares, favoreciendo su involución.

Actualmente, se están realizando estudios clínicos terapéuticos para comprobar la eficacia de este láser en el tratamiento de las microvarices de las extremidades inferiores, combinándolo con técnicas escierosantes, ya que la piel no se modifica y permanece intacta sin restos de alteraciones discrómicas o cicatriciales, como ocurría con la utilización de otros tejidos de láseres.

La hemoglobina y melanina absorben la luz de 400 a 600 nm de longitud de onda, que producen pequeños daños dermo-epidérmicos. Sin embargo, con longitudes de onda visibles, superiores a 600 nm, la absorción por parte de la hemoglobina es mínima y, considerablemente menor, la de la melanina.

Por tanto, el empleo de una longitud de onda de 650 nm consigue que las tintas de los tatuajes y otros pigmentos que puedan estar presentes absorban más energía fotónica en la epidermis y dermis superior (carbono amorfo, grafito, tinta china y colorantes órganometálicos), con una menor absorción y lesión potencial de los cromóforos cutáneos, como la hemoglobina y melanina, factor importante al reducir los riesgos de hipopigmentación.

Esta longitud de onda de 650 nm en luz roja se utiliza para el tratamiento de tatuajes, incluido el color verde, que es el más problemático para otros láseres como el Rubí o Alexandrita. Los 5 nanosegundos del pulso del láser Nd:YAG Poliderm son los más apropiados para este tratamiento, con ondas de choque selectivas para el pigmento del tatuaje.

Esta longitud de onda también puede utilizarse para el tratamiento de las lesiones epidérmicas pigmentadas superficiales, pudiendo afectar a zonas de la dermis, pero con la ventaja de no ser absorbida por la sangre y, por tanto, la púrpura residual será insignificante. No producen cambios en la textura de la piel, ni cicatrices.

La melanina también absorbe la luz roja y los pulsos "Q" provocan la rotura de los melanosomas por choque de ondas mecánicas, que dan lugar a su vacuolización y expansión térmica, con salida de pigmento de las células. Para los tratamientos con esta longitud de onda se aconsejan de 2 a 6 J/cm2.

Después del tratamiento, y de forma inmediata, se produce un aspecto blanco-ceniza, por formación de vacuolas dermo-epidérmicas, probablemente por vaporización. Posteriormente, y durante 4-6 semanas, se produce una decoloración gradual. Se pueden repetir varios tratamientos.

Hemos estudiado la efectividad clínico-terapéutica de este tipo de láser de Nd:YAG en unas alteraciones cutáneas muy concretas, como son las arrugas faciales, las cicatrices post-acné y las pigmentaciones de los párpados inferiores.

Indicaciones y técnicas de aplicación

Las indicaciones cosméticas más importantes se hallan en la corrección de las arrugas faciales, de las cicatrices post-acné y para reducir las "ojeras" de los párpados inferiores.

En el resurfacing de las arrugas de la cara se consiguen resultados parecidos a los obtenidos con el láser de CO2 ultrapulsado, pero produciendo un menor componente inflamatorio y post-operatorio más reducido, permitiendo el tratamiento de las lesiones vasculares, lo que diferencia esencialmente al láser Nd:YAG del láser CO2 ultrapulsado.

El eritema persistente que se observa con el láser CO2 ultrapulsado no está presente, aunque sí una púrpura residual. Sobre los surcos nasogenianos y arrugas profundas, los resultados son inferiores a la técnica del peeling fotoquímico, como ocurre igualmente con el láser CO2 ultrapulsado, pero puede subsanarse asociando el implante de sustancias de tejido blando.

El láser de Nd:YAG, Q-switched Poliderm se aplica con las longitudes de onda de 1.064 nm y 532 nm para afectar la epidermis hasta la basal y la dermis reticular interpapilar, así como algo de la reticular superior, produciendo un efecto fotoacústico con choque de onda mecánica (no térmico) con su correspondiente alteración celular y posterior regeneración, como ocurre con los peefings químicos, con engrosamiento de la epidermis, hipertrofia de la dermis, formación de fibroblastos, aumento de colágeno y angiogénesis. Los parámetros que utilizamos son: 10 hertzios de frecuencia, 3 mm de spot y de 6 a 3 Julios/cm2 , respectivamente.

La piel se torna de color blanquecino y de un aspecto rojizopurpúreo a los pocos minutos, con una sensación de quemazón que desaparece en 10-15 minutos.

Este color rojizo y cierto grado de edema persiste durante 2 o 3 días, formándose posteriormente unas finas costras que se desprenden en 7-10 días; la epidermis aparecerá limpia de lesiones y notablemente mejorada en cuanto a la reducción de las arrugas, efecto que será más manifiesto en 2-3 meses, momento en que se podrá repetir el tratamiento.

En las cicatrices post-acné se han conseguido magníficos resultados, incluso para mejorar los obtenidos con otras técnicas. Al persistir pequeñas lesiones se aplica el láser Nd:YAG, Q-switched Poliderm, combinando las longitudes de onda de 532 nm para actuar a nivel epidérmico y vascular, para eliminar las pequeñas telangiectasias si están presentes; y la longitud de onda de 1 .064 nm para llegar a la dermis. Los parámetros son: 2-5 hertzios, 2-3 mm de spot y 4-7 Julios/cm2, respectivamente.

Las cicatrices se tratan de forma individual, incidiendo el láser a su alrededor y en el centro, lo que dará lugar a la "explosión" y disgregación celular, con el consiguiente relleno de las depresiones.

Se forman lesiones purpúricas, que persisten de 3 a 5 días, y unas finas costras que se mantienen durante 7-10 días. El tiempo de curación y la obtención de buenos resultados es de 1 a 2 meses. Los tratamientos pueden repetirse a las 6-8 semanas.

En el tratamiento de la despigmentación subpalpebral puede aplicarse la longitud de onda de 650 nm para actuar sobre los pigmentos dermo-epidérmicos, y la de 532 nm que afectará a la melanina situada en la basal y sobre el componente vascular que deja traslucir la piel ("ojeras"), en el caso de que se halle presente, reduciéndose el grado de la coloración azulada.

Las pequeñas lesiones y los elementos pigmentarios, que con frecuencia se asocian en esta patología, también se eliminan (léntigos, efelides, queratosis, siringomas, etc.). Las finas arrugas mejoran notablemente. Los parámetros utilizados son: 510 hertzios, 2-3 mm de spot, 3-4 Julios/cm2.

En estos tratamientos, y como cuidados post-operatorios, se aplicará una pomada antibiótica y una solución antiséptica para la limpieza. Durante unas semanas es importante utilizar una buena y alta fotoprotección y sustancias despigmentadoras suaves.

Complicaciones

Con la aplicación del láser Nd:YAG, Q-switched Poliderm, las principales y únicas complicaciones suelen ser pequenas alteraciones de la pigmentación. La hiperpigmentación en la mayoría de los pacientes es pasajera. En casos como la hiperpigmentación posinflamatoria de las máculas "café con leche", se ha observado una duración superior a un año. Con 532 nm de longitud de onda también es posible que se forme una hipopigmentación. Con 585 nm de longitud de onda, las lesiones suelen ser excepcionales.

La aparición de discretas cicatrices, aunque sea muy poco frecuente, es posible tanto a 1.064 como a 532 nm. El riesgo de cicatrices aumenta con las energías elevadas.

Resultados

De forma inmediata a la aplicación del láser Nd:YAG, Q-switched Poliderm se observa histológicamente una alteración importante o necrosis de la epidermis, con vacuolización de la basal y de la dermis, con formación de una amplia hendidura, disgregación de pigmento, disminución de melanocitos y células névicas, y rotura vascular con trombosis y hemorragia.

Transcurridos unos meses, se constatan cambios parecidos a los que se producen en los diferentes peefings químicos. Estas modificaciones se refieren, de forma esencial, al engrosamiento dermo-epidérmico, a la regeneración de fibras de colágeno, neoformación de vasos y aumento de fibroblastos.

En las arrugas faciales se han conseguido muy buenos resultados con uno o más tratamientos. Aunque los pliegues más profundos, como los surcos nasogenianos o comisuras, mejoran, se requiere la aplicación de algún implante de tejido blando, como también ocurre con el láser CO2 ultrapulsado.

Las pequeñas arrugas, como las patas de gallo y peribucales, o aquéllas pequeñas que persisten después del tratamiento con las longitudes de onda de 1.064 nm y 532 nm, pueden mejorarse notablemente con la longitud de onda de 650 nm, con la ventaja de que da lugar a pequeñas alteraciones epidérmicas poco apreciables, fácilmente asumibles por los pacientes, y que tienen una evolución muy corta, entre 7-10 días. En los casos de cicatrices post-acné se obtuvieron buenos resultados en los pacientes con cicatrices graves, y excelentes en las cicatrices discretas y de pequeño tamaño, con uno, dos o tres tratamientos.

En los casos de pigmentaciones y arrugas subpalpebrales se han conseguido muy buenos resultados, con desaparición de las zonas pigmentadas, mejoría del componente vascular (reduciendo el color azulado traslúcido) y una disminución notable de las arrugas palpebrales.

Conclusiones

El láser de Nd:YAG Q-switched con colorantes sólidos proporciona resultados excelentes en el tratamiento de varios tipos de lesiones, tanto vasculares (585 nm), como pigmentadas, tatuajes, verrugas, cicatrices y arrugas, combinando las distintas longitudes de onda de 1.064, 650 y 532 nm. Tiene una ventaja importante al permitir el tratamiento de individuos de piel oscura, y las complicaciones son mínimas. En comparación con el láser Rubí Q-switched y el láser Alejandrita Q-switched, hay una menor tendencia a la hipopigmentación. La utilización de colorantes sólidos hace que el mantenimiento sea mínimo y de poco coste. Se consiguen muy buenos resultados en el resurfacing facial.

Los tratamientos producen púrpura manifiesta con las longitudes de onda de 1.064, 532 y 585, pero con una reabsorción de las lesiones purpúricas y evolución clínica hacia una pronta curación entre 10-15 días, ya que el efecto inflamatorio posttratamiento es mínimo y las alteraciones cutáneas muy selectivas, lo que permite una regeneración dermo-epidérmica rápida. Con la longitud de onda de 650 nm la púrpura es nula.

El láser de Nd:YAG, Q-switched Poliderm supera al láser CO2 ultrapulsado en: su menor efecto inflamatorio, no produce quemadura térmica, menor formación de costras, posibilidad de eliminar o mejorar lesiones vasculares (telangiectasias, angiomas, cupeosis, color azulado-rojizo de los párpados inferiores, etc.) y menor riesgo de complicaciones.

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