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Efectos secundarios y contraindicaciones de los implantes

Dr. Alf., Ciencia Médica

El campo de los materiales de relleno en el siglo XX quizás haya sido el área más temeraria dentro del ámbito de la medicina estética. En los comienzos se empleaban en tiempos de guerra los transplantes heterólogos de grasa entera. Posteriormente se emplearía el aceite de silicona.

El colágeno heterálogo quizás haya sido la sustancia de relleno más seriamente tratada, con más de 5.000 casos tratados antes de ponerlo en el mercado. La mayoría de los demás materiales de relleno han logrado reconocimiento legal sin reunir los requisitos experimentales necesarios.

Las arrugas son surcos o pliegues de la piel. Son la manifestación más relevante del envejecimiento cutáneo, aunque no siempre están estrictamente vinculadas a la edad. Las causas de las arrugas son la fractura cutánea, la ptosis cutánea y la mímica. La fractura cutánea consistiría en la degradación celular de la matriz intersticial que se produce por dos factores:

  • Herencia: mecanismo de envejecimiento en general.
  • Adquiridos: Acción solar y radicales libres.

La ptosis cutánea se produce por: Factores involutivos; pérdida de la masa ósea y piezas dentarias. Atrofia y relajación muscular. La mímica es la contracción muscular repetitiva, lo que genera la atrofia de la dermis y la fibrosis de la hipodermis.

Causas de las arrugas

Las arrugas se producen por diferentes factores:

  • Exposición solar
  • Enfermedades sistémicas
  • Enfermedades cutáneas
  • Evolución ponderal
  • Nutrición
  • Medicaciones
  • Hábitos tóxicos

Tratamiento de las arrugas

En el tratamiento de las arrugas se busca la atenuación, ya que no suele ser conveniente eliminarlas completamente. Otro objetivo que se busca es la permanencia: Los resultados deben durar lo más posible.

Procedimientos quirúrgicos:

A fin de eliminar las arrugas se emplean en medicina y cirugía estética varias técnicas:

  • Resurfacing.
  • Dermabrasión.
  • Liposucción.
  • Subcisión: Escisión de la fibrosis hipodérmica.
  • Tensión: Lifting-blefaroplastia-dermolipectomía.

Procedimientos de la medicina estética:

  • Estimulación: Por medio de mesoterapia, técnicas láser y electroterapia.
  • Relajación: Toxina botulínica
  • Relleno: Implantes.

Procedimientos de relleno:

  • Transplantes: Tejido corporal completo
  • Cultivo de fibroblastos

Implantes

Hay que recordar que hoy en día no existe ningún material que permita corregir simultáneamente todos los niveles y que los diversos tratamientos un nivel nunca nos corregirá el defecto de otro.

Implantes faciales por infiltración:

  • Autocolágeno
  • Grasa completa
  • Heterocolágeno Ac.
  • Hialurónico Ac. Poli-L-láctico
  • Metacrilato
  • Alquilimida
  • Poliacrilamida
  • Aceite de silicona

Técnica de inyección:

La técnica que debe emplear el médico debe cumplir unos requisitos:

  • Controlar la dirección de la aguja al atravesar la piel.
  • Cuidar las normas de control objetivo de la inyección de los implantes.
  • Valorar las formas de inyección que serán según zona y tipo de implante.
  • Controles objetivos de los implantes inyectados

En la epidermis la aguja es más o menos visible, se produce blanqueamiento cutáneo. En la dermis la aguja presenta resistencia al inyectar, hay elevación cutánea visible. En la hipodermis no hay resistencia al inyectar, la elevación cutánea es más o menos visible. La elevación es táctil.

Depósitos de inyección según los materiales empleados:

  • Inyección puntual: Lipofilling, silicona, metacrilato.
  • Inyección trazante: Lipofilling, autocolágeno, heterocolágeno, hialurónico, metacrilato, ácido poliláctico, poliacrilamida, alquilimida.
    Inyección devgrandes depósitos: Lipof lllng, poliacrilamida, alquilimida.

Nivel de actuación de los distintos implantes:

  • Epidermis: Colágeno; hialurónico.
  • Dermis: Colágeno; hialurónico; poliláctico (dermis superficial); silicona; poliláctico; metacrilatos (dermis profunda).
  • Hipodermis: Lipoflling; silicona; metacrilato, poliacrilamida; alquilimida; ac. Polilactico; PTFEe; prótesis e hilos aptos.

Estas son las indicaciones, pero la experiencia nos dice que intentemos evitar las inyecciones epidérmicas y limitar en lo posible las dérmicas superficiales.

Heterocolágeno

La infiltración de hererocolágeno o colágeno bovino necesita de los siguientes requisitos:

  • Es obligatorio un test de alergia.
  • Infiltración con sobrecorrección.
  • Actúa por integración biológica.
  • Hay que repetir las sesiones cada tres o seis meses.
  • Son heterocolágenos el Ziderm 1; Ziderm II; Ziplast cadenas cruzadas.

Se ha escrito acerca de ellos, aunque cabe remarcar algunos efectos negativos que han provocado como:

  • Alergias
  • Granulomas
  • Necrosis en mucosas y labios por Zyplast.
  • Algún caso de necrosis glabelar ocasionado por Zyderm, aunque posteriormente no han dejado huella.

El colágeno fue reconocido por la FDA en 1.981, su experimentación empieza en 1.976 y sus ensayos fueron realizados en 5.109 pacientes.

Ácido hialurónico o hialuronano

  • Son glicosaminoglicanos: Polisacáridos presentes en la matriz intercelular de los tejidos.
  • No necesita test de alergia.
  • Infiltración con sobrecorrección.
  • Actúa por relleno e hidratación tisular
  • Repetiremos cada cuatro u ocho meses.
  • Corresponden a este grupo: Achyal; Perlane; Restilane; Rofilan e Hylaform.
  • Pueden ser de origen animal (cresta de gallina) o de origen biológico (extractos de cultivo de bacterias). Es necesario advertir que los preparados inyectables para estética contienen impurezas.

Se han encontrado reacciones adversas:

  • Reacciones inflamatorias prolongadas: de uno a tres por ciento (entre 200 casos).
  • Alergias (pacientes con Ig G anti Ac. Hialurónico, con Ac anti Hylaform, con Ac. anti Restylane, pacientes con clínica positiva sin Ac, con lg E anti Ac. Hialurónico)
  • Desaconsejado en personas que hayan tenido o tengan alergia a las proteínas del pollo o los huevos.

Metacrilato, Polimetilmetacrilato

En ocasiones lleva incorporado colágeno como vehículo (Artecoll, Dermalive). En el uso de esta sustancia es necesario tener en cuenta:

  • Realizar un test de alergia por el solvente.
  • Requiere infiltración y modelación.
  • Normocorrección. Dos o más sesiones.
  • Actúa por relleno, encapsulación y fibrosis.
  • No precisa repetición programada.

Artecoll

El Dr. P Micheels (Suiza) referencia tres pacientes con induraciones y deformidades labiales. En Suiza y Europa existen varios casos de bocas deformadas, reacciones granulomatosas inflamatorias de cuerpo extraño en las zonas inyectadas.

En Túnez se conoce un caso de granulomas blanquecinos y depresión (por inyecciones demasiado superficiales).

Dermalive

Mezcla de Ac. Hialurónico y de partículas de hidrogel de polietiletacrilato.

Desde su aparición en el mercado el principio era el mismo que el del Artecoll (como el bioplastique en su tiempo). Desde 1.999 en que el Dr. Micheels (Suiza) presentó un caso de probable inyección intravascular de Dermalive, se han sucedido múltiples casos de pacientes con caras tumefactas, deformadas y eritematosas en Suiza, Bélgica, Francia, Canadá, Inglaterra, España, etc...

En uno de los casos se realizaron cinco tratamientos con 5-fluoro-uracilo inyectado y corticoides sin resultado. Por la farmacovigilancia que existe en Suiza desde las distintas sociedades, se han constatado ocho casos declarados de reacción al implante de Dermalive hasta el año 2.001.

Poliacrilamida

Entre las características de este material hay que destacar:

  • No requiere test de alergia.
  • Infiltración, modelación y acondicionamiento. Normocorrección.
  • Actúa por relleno y encapsulación.
  • No necesita repetición programada.
  • Se puede repetir la inyección en la misma cápsula si se quiere dar más volumen (Aquamid).
  • Es un material de nueva generación que todavía no nos ha dado suficiente información de resultados.

En el caso de poliacrilamida más microesferas de gel polivinilico:

  • No requiere un test de alergia.
  • Infiltración.
  • Normocorrección.
  • Actúa por relleno, encapsulación y reconstrucción de la matriz extracelular.
  • Son sustancias como el Evolution o el Outline.

Evolution

Material que he utilizado solamente en un caso de demostración. Dos induraciones en zona posterior de labio superior que tras ser tratados con Trigón sin resultado se, procedió a la exéresis quirúrgica. La anatomía patológica dio un resultado de vaguedades inflamatorias.

Por otra parte, dos casos en SNG con enrojecimiento, deformación, que se trataron con Trigón en dos ocasiones y con ciprofloxacino la segunda; uno no regresó a la consulta y el otro, aunque mejoró, se realizó biopsia-exéresis. La Anat. Pat. dio otro resultado inflamatorio nada específico.

Alquilimida

  • Polialquilimida (Bio-Alcamid).
  • No requiere test de alergia.
  • Infiltración, moldeamiento, acomodación.
  • Normocorrección.
  • Actúa por relleno y encapsulación.
  • No precisa repetición programada
  • Se puede repetir inyección en la misma cápsula si se quiere aumentar el volumen.

Bio-Alcamid

Caso particular de 29 sujetos tratados de diversa consideración:

  • 15 pacientes portadores (HIV +), tratados con antivíricos, tratados en sus pómulos, mejillas, zonas perizigomáticas, etc...
  • 6 pacientes tratadas de depresiones mínimas ocasionadas por liposucción.
  • 4 pacientes tratadas de aumento de mentón.
  • 2 pacientes por aumento de pómulos.
  • 1 paciente por perfilado de glúteo.
  • 1 paciente por perfilado de pectoral.

Esta sustancia al tratarse de una sola molécula, en caso de efectos secundarios, se puede drenarla del interior de la cápsula que genera. Hay que destacar que es moldeable.

Inconvenientes:

  • Difícil e incómoda inyección cuando se inyecta gran cantidad.
  • Difícil estimación de volumen a inyectar, en según que zonas.
  • Efectos secundarios o indeseables: Es pronto para haber encontrado casos suficientes,
  • Se debe esperar a evaluar si se pueden ocasionar interacciones con otros productos, como ha sucedido con otras sustancias.
  • Se puede afirmar, que al menos en un caso, se ha desplazado el producto inyectado en un pómulo y hubo en otro caso piel teñida por manchas sideróticas. Este último ha sucedido por un sangrado importante que no drenó durante el tratamiento.

Ácido poliláctico

  • Ac. poli-L-láctico (New-Fill).
  • No requiere test de alergia.
  • Infiltración.
  • Normocorrección o hipercorrección dependiendo del plano de tratamiento y necesidad de varias sesiones.
  • Actúa por relleno y neocolagenosis.
  • Repetir cada 1, 5-2 años.

New-Fill

  • Último material en el campo de los reabsorbibles (pero de larga duración, se estima en más de dos años la duración de sus efectos).
  • Es un material que se consigue químicamente.
  • Podría tratarse del implante ideal (por no tener partículas vegetales, animales ni bacterianas).

Efectos indeseables:

En 2.001, el Dr. Mitcheesl (Suiza) dijo sobre 17 casos:

  • En tratamientos de ojeras: cordón discreto, no visible pero palpable y pruriginoso en ocasiones.
  • En otras zonas de la cara: induraciones palpables en forma de bolas.
  • En estudio de pacientes HIV: más o menos también encontramos induraciones fibrosas en forma de bolas.
  • Discreta hiperpigmentación de la zona, probablemente por neovacularización alrededor del Ac. Poliláctico.

Nos habla el Dr. Mitcheel de diluciones de New-Fill en 4 ml de suero fisiológico + 1 ml de anestésico local. Pequeñas calcificaciones: "calcinoma circunscripta". Eritemas, discreta tumefacción (a veces pruriginosa) de las arrugas tratadas.

Es por éllo que se realizó en el Instituto Pasteur la valoración de Ac anti New-Fill (Dr. Romanecce) y dio positiva. Tras nueve meses las arrugas eran aún eritematosas y tumefactas.

Aceite de silicona

  • Pollmetil Siloxano. Biopolímero.
  • No requiere test de alergia.
  • Infiltración + modelación.
  • Hipo-normocorrección en 2 ó más sesiones.
  • Actúa por relleno, encapsulación y fibrosis.
  • No necesita repetición programada.

Silicota: El producto estrella

La silicona es el relleno que más se ha utilizado en la historia de la medicina estética como producto fluido inyectable. No hay reconocimiento público de su utilización porque está prohibido. Difícilmente se presentan los efectos secundarios o indeseables de nuestros casos, por ello es de difícil manejo estadístico en estas condiciones.

Toxina botulínica

Aunque sea uno de los venenos más virulentos que existen, también es el tratamiento más seguro que existe en el mercado de la estética para la eliminación de las arrugas. AMM en Canadá para tratamiento de las arrugas desde 2.001. Avalada por la FDA en EEUU desde abril de 2.002. En Suiza desde junio de 2.002. Es posible que en España desde este año 2.003.

Sus efectos secundarios son todos pasajeros y desaparecen en cuatro u ocho meses.

Efectos secundarios y Tratamientos clásicos:

  • Cejas mefistofélicas.
  • Ptosis palpebrales.
  • Hematomas.
  • Cefaleas.

Otros efectos adversos:

  1. Escote: Ausencia de cualquier efecto terapéutico.
  2. Cuello: Algún paciente se ha quejado de problemas en la deglución.
  3. Barbilla: Flaccidez.
  4. Comisuras: Asimetría de la sonrisa por asimetría de la inyección.
  5. SNG: Parálisis del elevador profundo del labio superior. Esto origina sonrisa de cretino y en ocasiones desviación de la boca o asimetría.
  6. Párpados inferiores: Paresia del orbicular del párpado. Ello origina un ojo redondo. Esto es debido a un error técnico.
  7. Párpado superior: Ptosis palpebral, diplopia. Si se es prudente y no se inyecta más que la dosis recomendada por punto y en la zona anatómica correcta, esto no sucede.

Historia para los materiales de relleno

  • Descartar alergias.
  • Descartar enfermedades del colágeno.

Desaconsejado en:

  • Poliartritis crónica evolutiva.
  • Lupus eritematoso diseminado.
  • Espondiloartritis anquilosante.
  • Polimiositis, dermatomiositis.
  • Enfermedad de Crohn.
  • Colitis ulcerohemorrágica.
  • Enfermedad de Basedow.
  • Tiroiditis de Hashimoto.
  • Sdr, de Reiter.
  • Sdr. de Sjógren
  • Peri o panarteritis nodosa.
  • Esclerodermia.
  • Alergia a las proteínas del pollo o huevos (en los hialurónicos).
  • Antecedentes de endocarditis de Rendu Osler en la infancia.
  • Anginas estreptocócicas de repetición.
  • Reumatismo psoriásico.
  • Todas las alergias.

Documentación y seguimiento

Deben ser:

  • Iconografía: Valor clínico. Valor jurídico. Valor docente.
  • Consentimiento informado.
  • Hoja de registro de implante.
  • Hoja de registro del implante.
  • Analítica y analítica patológica (si procede) ante las complicaciones, sistemáticamente.

Recomendaciones:

  • Foto previa.
  • Diseño en sedestación.
  • Desinfección y limpieza.
  • No tener prisa (inyección no precipitada):
  • Es fácil poner más.
  • Es difícil corregir el exceso.

Los compromisos:

La administración es culpable de admitir en el mercado sustancias que no reúnen los requisitos necesarios. Esta debe reconocer nuestra especialidad y crear los mecanismos de formación. La administración debe exigir que se cumplan las condiciones necesarias para desarrollar un trabajo correcto. Nosotros debemos participar de este control, como SEME.

Un deber de la administración debe ser castigar y censurar el intrusismo. Por ello debemos informarle de lo que es realmente intrusismo. Las Administraciones son responsables de que sucedan cosas como las acontecidas con: Las prótesis de aceite de soja; el Evolution y el Artecoll. Todas ellas son sustancias que no han podido reunir las condiciones básicas de experimentación y se han colocado en el mercado para que seamos nosotros los que les demos la casuística de resultados y problemas que ellos nos han ocasionado.

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