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Terapia Hormonal Sustitutiva (THS)

Dr. Santiago Palacios Gil-Antuñano

Numerosos estudios sugieren que la THS disminuye los factores de riesgo cardiovascular y el reinfarto de miocardio, mejora la densidad mineral ósea y la atrofia urogenital, y, posiblemente, disminuye el riesgo de ictus. Además, y debido a recientes investigaciones, la enfermedad de Alzheimer es menos frecuente en mujeres que usan THS, hecho que sugiere que el tratamiento hormonal disminuye el riesgo de padecer esta enfermedad.

Para mantener la mejoría de calidad de vida que se obtiene con la THS, debe utilizarse por un largo período de tiempo. La interrupción del mismo produce la pérdida de todas las ventajas obtenidas. Por otra parte, existe una justificada duda acerca de un posible incremento del riesgo de cáncer de mama tras el uso durante más de 7-10 años de la terapia hormonal. Sin embargo, se ha establecido que, en términos de mortalidad global, las mujeres que usan THS viven más años que las que no usan la THS.

Introducción

El final de la vida reproductora de la mujer se conoce como perimenopausia o climaterio, pudiendo considerarse ambos términos como sinónimos. El Comité Científico de la OMS define la menopausia como el cese permanente de las menstruaciones que resulta de la pérdida de actividad folicular ovárica. Es la última regla y suele ocurrir aproximadamente a los 50 años. Mientras que la perimenopausia (climaterio) la define como el periodo inmediatamente anterior a la menopausia (cuando comienzan las manifestaciones endocrinológicas, biológicas y clínicas indicativas de que se aproxima la menopausia) como mínimo el primer año siguiente a la menopausia. Finalmente la postmenopausia establecida es el periodo que comienza a partir de la menopausia, si bien este momento no se puede determinar hasta que se hayan observado 12 meses de amenorrea espontánea (Fig. 1).

Los trastornos premenopáusicos suelen tener una duración de dos a tres años antes de la desaparición total de las menstruaciones; estando caracterizados por los síntomas propios del déficit hormonal, lo cual clínicamente se percibe como alteraciones menstruales, muy especialmente los baches amenorreicos y/o sangrados que precisen tratamiento quirúrgico para su corrección, y por trastornos vasomotores (sofocos y sudoración profusa sin motivo aparente). En casos extremos puede ir acompañado de signos de atrofia urogenital, que aumenta de manera significativa las molestias de la mujer tanto en su vida personal como de relación. Además comienza la pérdida de masa ósea y las alteraciones cardiovasculares.

Asimismo, en esta época es necesario extremar las medidas de control de la fertilidad para evitar un posible embarazo, el cual conlleva graves riesgos a estas edades tanto para la mujer como para el futuro hijo.

Sin lugar a dudas, la Terapia de Reemplazo Hormonal será el tratamiento de elección.

Eficacia de la Terapia Hormonal Sustitutiva

La Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) es muy efectiva en el tratamiento de los síntomas menopáusicos. Un gran número de estudios ha demostrado una mejoría de los sofocos, de las alteraciones psicológicas y otros síntomas generales.

Hay evidencias de que el tratamiento hormonal sustitutivo es también más eficaz que el placebo en la atrofia vaginal y en las alteraciones urinarias dificultades del vaciamiento, de la frecuencia y de la urgencia urinaria .

Los estrógenos constituyen la terapia de elección para la prevención de la osteoporosis postmenopáusica , teniendo un efecto positivo sobre el hueso sin modificar la composición y resistencia del mismo, por lo que previenen todas las clases de fracturas osteoporóticas, e incluso se han señalado reducciones de hasta un 50% en el número de fracturas. Hoy sabemos mucho más sobre los estrógenos y la masa ósea:

  • Las dosis de estrógenos eficaces. (Tabla 1)
  • Que son eficaces en todo tipo de hueso, tanto en el esqueleto axial como apendicular.
  • Que existe un efecto dosis - respuesta.
  • La respuesta positiva del hueso a los estrógenos no sólo se ha demostrado en el periodo postmenopáusico inmediato, sino también tras 15-20 años de menopausia.
  • La THS debe administrarse como mínimo 7 años para obtener la eficacia terapéutica en la prevención de las fracturas.

Tabla 1. Dosis Eficaz de estrógenos en la masa ósea

Compuesto

Dosis (mg)

Vía

Estrógenos conjugados

0,6225

Oral

Valerianato de estradiol

2

Oral

17 Estradiol

2

Oral

17 Estradiol

0,05

Parches

17 Estradiol

1,5

Gel

17 Estradiol en implante

50

Subcutáneo cada 6 meses

Se ha observado que la terapia estrogénica ejerce un efecto cardioprotector y reduce hasta en un 50% el riesgo posterior de infarto . La tercera parte de la acción protectora se justifica sobre los efectos beneficiosos que ejercen sobre el patrón lipoprotéico (colesterol y fracciones del colesterol), el resto es debido a otros efectos cardioprotectores de los estrógenos. Así, la administración de estrógenos a mujeres con infarto de miocardio previo puede reducir hasta un 50-80% la recidiva.

Los últimos estudios señalan una prevención de hasta un 30% para la enfermedad de Alzheimer en usuarias de Terapia Hormonal, esto puede ser debido a que los estrógenos incrementan el riesgo sanguíneo en la región cerebral frontal baja; en animales de experimentación se ha demostrado el aumento de densidad cerebral tras la administración de estrógenos.

Finalmente señalar que la Terapia Hormonal Sustitutiva protege contra el cáncer de colon; existen estudios que demuestran una reducción entre un 30-40% en mujeres tratadas con respecto al grupo control.

Indicaciones - Contraindicaciones

Indicaciones

Debe de tratarse toda aquella mujer en la que el beneficio del Tratamiento supere el riesgo. El problema radica en saber cuando el beneficio supera al riesgo. Todavía no sabemos si tratar o no a todas las pacientes desde un punto de vista preventivo.

Aproximadamente un 20% de mujeres no necesitan THS , sin embargo para determinar de qué 20% se trata deberíamos estudiar el estado cardiovascular y la masa ósea de toda la población de forma continuada. Desgraciadamente no contamos con estudios de coste-efectividad que puedan afirmar o no la necesidad de screening poblacional para la indicación de THS.

Por el momento existen tres conceptos que deben dirigir la decisión de quien debe de tratarse. El primero es que toda paciente es candidata a recibir THS de forma preventiva. En segundo lugar, que debemos individualizar cada caso. Y finalmente, que la paciente, tras conocer los beneficios y riesgos del tratamiento, debe participar con el médico en la decisión de tratarse o no.

Con los datos de que disponemos en la actualidad, podemos informar que los beneficios superan a los riesgos en los siguientes casos:

  • Pacientes sintomáticas durante un periodo menor a cinco años.
  • Pacientes con menopausia precoz.
  • Pacientes con ooforectomía bilateral.
  • Mujeres con enfermedad cardiaca coronaria o alto riesgo o padecerlo.
  • Pacientes con riesgo de osteoporosis y perdedora rápida o con osteoporosis establecida.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones a la THS desde un punto de vista histórico han sido extrapoladas de las existentes para los anticonceptivos orales. Numerosos estudios han demostrado que esto es un error. Este es el caso, por ejemplo, del beneficio que tiene la THS para la enfermedad coronaria en la mujer, que sin embargo está incluida como contraindicación para la toma de anticonceptivos orales.

En la actualidad no existen contraindicaciones absolutas, ya que debe valorarse e individualizarse en cada momento el binomio beneficio/riesgo.

Tabla 2: Precauciones especiales y rigurosa valoración beneficio-riesgo

        1. Adenocarcinoma de endometrio
        2. Cáncer de mama
        3. Tromboembolismo activo venoso
        4. Hepatopatía activa grave
        5. Lupus entematoso
        6. Melanoma
        7. Endometriosis
        8. Antecedente tromboembolismo espontáneo

Así, dentro de los cánceres estrogenodependientes debe de valorarse el estadio y diferenciación de los mismos; así, se admite puede administrarse THS en los casos de adenocarcinoma de endometrio estadio 1 bien diferenciado . En la actualidad existe una gran polémica sobre la administración de THS en pacientes diagnosticadas y tratadas de cáncer de mama, ya que no existen estudios que hayan señalado un peor pronóstico ante su administración y sí comienzan a aparecer trabajos que señalan un mejor pronóstico.

¿Qué preparado elegir?

Estrógenos

La elección del estrógeno incide considerablemente en los cambios metabólicos.

Los estrógenos, tanto naturales como sintéticos, tienen un efecto parecido sobre las lipoproteínas cuando se administran por vía oral, pero no es así sobre los triglicérídos. Los compuestos sintéticos, etinilestradiol y mestranol, tienden a aumentar los niveles de triglicéridos, mientras que los estrógenos equinos, el 17 estradiol y el valerianato de estradiol no presentan este efecto.

Debido a su potencia, los estrógenos sintéticos tienen más efecto sobre las globulinas hepáticas que los estrógenos naturales. Elevan los factores W y X, acrecentando el riesgo de trombosis, y el angiotensinógeno que puede incrementar la tensión arterial, ya que influye tanto en el tromboxano como sobre la aldesterona . De ahí el interés que estos efectos sean mínimos con el tratamiento.

Usando como indicador el aumento de globulinas, se ah demostrado que el etinilestradiol es cien veces más potente que los estrógenos naturales.

Lo expuesto nos lleva a señalar que los estrógenos que deben prescribirse en la THS son los naturales: estrógenos humanos (17 estradiol, estrona y estriol) y los estrógenos conjugados.

No existen datos objetivos que señalen la superioridad de los estrógenos naturales humanos sobre los equinos o viceversa, en relación a la mejora de los síntomas, o los beneficios obtenidos a largo plazo o a la aparición de efectos secundarios.

Gestágenos

Está bien documentado que la terapia estrogénica administrada sin gestágenos se asocia a una incidencia aumentada de hiperplasia endometrial y, consecuentemente a un riesgo mayor de cáncer de endometrio.

El añadir un gestágeno a la terapia estrogénica de sustitución reduce de forma significativa el riesgo de patologia endometrial, sin contrarrestar el efecto beneficioso de los estrógenos sobre la sintomatología vasomotora, la atrofia genitourinaria y la osteoporosis.

Los detractores de su uso han señalado que además de producir efectos secundarios no deseados, alteran algunos parámetros metabólicos, lo cual podría disminuir la cardio-protección de los estrógenos.

Los progestágenos dados en dosis suficientes pueden contrarrestar el aumento de los triglicéridos inducido por los estrógenos, así como atenuar los efectos de los estrógenos sobre el CHIDIL a corto plazo, sin embargo parece que estos efectos disminuyen con el tiempo.

La influencia de los gestágenos sobre las lipoproteínas dependerá de la dosis, de la duración del tratamiento, y del tipo del gestágeno.

Los gestágenos más utilizados son los derivados de la progesterona y de la nortestosterona tanto oralmente como por vía cutánea. Segun el efecto androgénico influirán sobre los lípidos y lipoproteínas. Así, la progesterona micronizada y sus derivados, y el acetato de ciproterona al no tener efecto androgénico, no modifican o lo hace muy levemente sobre el metabolismo de las lipoproteínas. Recientes investigaciones han señalado que, estos gestágenos en las dosis que se administran en la THS no alteran el efecto cardio-protector de los estrógenos .

¿Qué dosis?

Estrógenos

El objetivo de la terapia hormonal sustitutivo es conseguir unos niveles de 17 estradiol lo más parecidos a los encontrados en la premenopausia (Tabla 3), lo cual sería efectivo para mejorar los síntomas y proteger de la esteoporosis y alteraciones cardiovasculares.

Tabla 3. Concentración de hormonas sexuales en mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas

Concentración

Premenopáusica

Postmenopáusica

Min.

Max.

Estradiol (pg/ml)

50-60

300-500

5-25

Estrona (pg/ml)

30-40

150-300

20-60

Progesterona (ng/ml)

0'5-1

10-20

0'5

Androstenodiona (ng/ml)

1-2

0'3-1

-

Testosterona (ng/ml)

0'3-0'8

0'1-0'5

-

En la época fértil, los niveles de estradiol en sangre varian a lo largo del ciclo menstrual: de 40 a 80 pg/rnl en fase folicular temprana, de 16 a 100 pg/rnl en fase media folicular, de 100 a 400 pg/ml en fase folicular tardía y de 100 a 200 pg/mI en fase lútea. El nivel medio de estradiol durante el ciclo menstrual normal de 28 días es de 80 po/ml .

La estrona es otra de las hormonas con poder estrogénico, cuyos niveles plasmáticos en la etapa fértil oscilan entre 40 y 400 pg/mI, según el momento del ciclo.

Durante la menopausia existe una disminución de la esteroidogénesis ovárica, debido a la depleción folicular; los niveles de estradiol en la sangre bajan a 13 pg/ml (promedio), y los de estrona están en el rango de los 30 pg/rnI.

Se considera que cifras de estradiol en plasma de 40-50 pg/rnI son suficientes para alcanzar la mejoría de los síntomas climatérícos en la mayoria de las mujeres.

Hay determinados casos en los que puede aconsejarse administrar dosis superiores o inferiores a lo que se considera estándar; así, mujeres con menopausia de más de 10 años u obesas, pueden necesitar de comienzo dosis bajas mientras que menopáusicas precoces o fumadoras puede requerir dosis más altas.

Las dosis normales utilizadas están expuestas en la tabla 4, considerando la necesidad de individuaiizar cada caso, y aumentar las dosis hasta conseguir el objetivo deseado con los menores efectos secundarios.

Tabla 4. Dosis estrogénicasnormalmente urilizadas en la THS

 

Dosis baja

Dosis normal

Dosis alta

Valerianato de estradiol o estradiol micronizado

1 mg

2 mg

3 mg

Estradiol transdérmico

25-37'5 g

50 g

75-100 g

Estrógenos equinos conjugados

0'3 mg

0'625 mg

1'25 mg

Gestágenos

la duración de la administración del gestágeno es probablemente el factor más endometrial, así como la dosis administrada. Se pueden encontrar casos de hiperplasia quísticas cuando se realizan pautas cíclicas en las cuales se administran gestágenos durante 7 días, pero no, cuando se utilizan durante 12 días .

Así, tanto la dosis como el tipo de progestágenos deben individualizarse en cada paciente, intentando conseguir el efecto protector endometrial deseado y minimizar la incidencia de efectos secundarios. Existen trabajos que han intentado establecer las dosis de proteción mínima endometrial (21,22). Pero todos están de acuerdo en que la administración mínima deseable de un gestágeno es de 10-12 días y que para cada tipo de gestágeno hay una dosis mínima efectiva que consigue transformaciones secretoras y previene la hiperplasia.

¿Qué pauta de administración?

La presencia de sangrado vaginal es un signo de fertilidad y feminidad y su aceptación es muy variable en la mujer menopáusica, dependiendo de su cultura, estado civil, nivel de educación y socioeconómico.

Existen diferentes pautas de administración:

Sólo estrógenos (continuada)

Indicada en mujeres sin útero. En casos de pacientes con útero, deber utilizarse en periodos cortos de tiempo, menores de 1 año, por problemas de hiperplasia endometrial. Siempre se deber vigilar muy de cerca el endometrio.

Pauta cíclica

  • Estrógeno/Progestágeno Secuencial: administración de 21 o 25 días de estrógeno y adición del gestágeno los últimos 10-14 días del tratamiento estrogénico con periodo de descanso de 7 días.
  • Estrógeno continuo/progestágeno secuenciaL administración del estrógeno, de forma continua, y adición del gestágeno durante 12-14 días de cada ciclo de 28 estrógenos. Recientemente, en Suecia se empieza a utilizar estrógenos continuos, diariamente, y cada 3 meses de estrogenoterapia se añade el gestágeno durante 15 días a dosis altas. (Pauta trimestral)

Pauta continuada

EstrógenolProgestágeno: Administración de estrógenos y gestágenos de forma continua (diariamente). Este régimen fue desarrollado para evitar el sangrado menstrual.

Pauta ciclofásica

Estrógenos continuamente y el gestágeno 3 días semanales (viernes, sábado y domingo), o un día sí y 2 días no. Siempre se tiene que utilizar el progestágeno como mínimo 10 días al mes.

De principio parece lógico que cualquier pauta cíclica con sangrados regulares sea bien aceptado por las mujeres pre y perimenopáusicas ya que muchas de ellas tienen ciclos irregulares que les producen gran preocupación. Es importante informar que este tipo de pautas cíclicas cuando se utilizan por largo tiempo pueden causar amenorreas, hecho que no tiene ninguna importancia siempre que lo conozca la paciente. Por otra parte una pauta continua en estas mujeres pre y perimenopáusicas puede provocar irregulares sangrados durante bastante tiempo, por lo que en muchas ocasiones no es aceptado.

No cabe la menor duda que serán de preferencia todos aquellos productos secuenciales en los que tanto el estrógeno como el estrógeno y progestágeno están en una misma tableta, ya que simplifica el tratamiento mejorando su cumplimiento. Este es el caso del preparado que contiene 21 pastillas con 2 mgr de Valerianato de estradiol, teniendo las 10 últimas pastillas además 1 rngr de acetato de ciproterona.

La pauta de elección en cambio en la mujer postmenopáusica que tras varios años de amenorrea no acepta el sangrado vaginal, será la pauta continua, que si bien puede presentar en un principio sangrados irregulares, enseguida se establecer la amenorrea deseada por la paciente. El fin de la pauta ciclofásica es conseguir amenorrea con la menor dosis posible de gestágeno para minimizar los efectos secundarios. Con la pauta trimestral se consigue sólo 4 sangrados vaginales al año, siendo de elección para las mujeres pre y perimenopáusicas.

Creemos que es fundamental prescribir la pauta correcta para cada mujer, al tratarse de uno de los factores básicos para cumplir la THS (25).

¿Qué controles deben utilizar?

Antes de comenzar

Antes de iniciar la THS será obligatorio la evaluación del estado de salud de la mujer. Para ello habrá que realizar un examen físico completo, con una historia médica y familiar. Debemos tener especial atención con la presión sanguínea, el peso, el examen pélvico abdominal y de la mama y la citología vaginal. Aconsejaremos una mamografia basa] antes del tratamiento, siempre y cuando no tenga hecha una en el último año. Para el screening de un cáncer subdínico o existente, si es posible, se realizará una ecografía transvaginal, al igual que creemos importante conocer las cifras de colesterol total, transaminasas, urea y una densitometría basal.

Se ha escrito abundantemente sobre muchas otras pruebas, pero éstas estarían indicadas en pacientes problemáticas o cuando se quiera completar resultados dudosos de las pruebas precedentes. Así, un examen histológico del endometrio debe hacerse si hay alguna duda sobre posible patología en él.

En todos los casos deberá darse unas normas de vida a la paciente aconsejándola que evite todos los factores de riesgo de la osteoporosis y de las enfermedades cardiovasculares, así como indicarle el ejercicio adecuado para su edad, una dieta equilibrada rica en calcio y en su defecto una suplementación cálcica exógena.

Tabla 5. Controles antes de comenzar el tratamiento hormonal

  1. Nivel de conocimiento de la mujer sobre el climetario y la menopausia, y riesgos-beneficios de la THS
  2. Estudio del estado de salud de la mujer
  3. Tras el estudio evaluar el balance riesgo-beneficio de la Terapia
  4. Decidir pauta terapéutica apropiada para la paciente
  5. Información y valoración del coste/efectividad deel tratamiento y su seguimiento

Tabla 6. Evaluación del estado de salud previo al tratamiento

Obligatorio:

  • Historia médica y familia
  • Exámen físico completo
  • T. A. y peso
  • Mamografía (si no tiene una del último año)


Control precoz

El tiempo óptimo de control del tratamiento inicial ser realizado después de un intervalo de 3/6 meses. En esta visita es importante la existencia de efectos secundarios al tratamiento, así como su eficacia terapéutica y si ha habido algún efecto adverso. Además se evaluará el tipo de sangrado y se ajustará la dosis del estrógeno y del gestágeno para corregir, si los hubiera, los problemas identificados.

Debemos saber que algunos de los efectos beneficiosos de la THS son progresivos y lentos, por lo que en esta revisión no se objetivarán todavía mejorías de las alteraciones que necesiten largos periodos de estrogenización (atrofia genitourinaria).

Es normal que antes que las reglas sean regulares existan manchados intermenstruales durante el primero y el segundo ciclo en estas mujeres.

Si existen efectos secundarios el médico debe preguntar el momento del ciclo en que éstos han aparecido, ya que así sabrá si son debidos a los estrógenos y gestágenos.

La efectividad del tratamiento puede conocerse a través de cuantos síntomas han disminuido o desaparecido. Como regla general, la completa disminución de los sofocos (en caso de que existieran) es un parámetro adecuado de que se ha llegado a una buena estrogenización de los tejidos.

Controles posteriores

No existen evidencias de que tengan que incrementarse ni los estudios ni el número de chequeos en las mujeres con THS con respecto a las que no lo toman.

Después del control precoz a los 3/6 meses creemos que la mujer debe de controlarse como mínimo cada año, realizándose las mismas pruebas que se realizaron antes de iniciar el tratamiento. Sólo en caso de manchado irregular se realizar una ecografia transvaginal y en las pacientes con pauta continuada E/P con un endometrio mayor de 4 mm o con pauta cíclica con endometrio mayor de 8 mm podría plantearse un estudio histológico del mismo. En pacientes con útero y toma de estrógenos solo, este estudio histológico debe hacerse anualmente.

¿Qué duración debe tener la THS?

No existe ningún consenso sobre la duración óptima de la THS.

Cuando el tratamiento se administra con el fin de evitar la sintomatología vasomotora, aconsejamos una duración de la terapia de unos 3 años. Posteriormente, la dosis se disminuye de forma gradual observando que los síntomas no recurran. Si la sintomatología recurre volveremos a iniciar el tratamiento, intentando su retirada cada año. Si el tratamiento se administra con fines preventivos, debe durar como mínimo 7 años, deseable no menos de lo, y posiblemente, como ideal, un tiempo indefinido.

En definitiva, la duración debe de individualizarse. En cada revisión, el médico debe valorar los beneficios y riesgos, y consensuar con su paciente el seguimiento de la Terapia Hormonal Sustitutiva.

Efectos secundarios

Considerando todos los efectos secundarios de la THS, el sangrado es posiblemente el más importante, seguido por los efectos secundarios de los estrógenos y gestágenos.

Efectos secundarios de los estrógenos

Dependiendo de la dosis de estrógenos, así como del tipo, vía y susceptibilidad de la paciente, pueden encontrarse en un pequeño porcentaje de casos de efectos secundarios.

Entre estos se puede citar: mastodinia, hinchazón abdominal, sensación nauseosa, calambres musculares, síndrome premenstrual y cefaleas.

Como normas generales, las pacientes con algún efecto secundario ante los estrógenos y dependiendo, deberán modificar la vía, la dosis, la pauta o añadir vitamina B.

Tabla 7. Efectos secundarios de los estrógenos:

          • Mastodinia
          • Hinchazón abdominal
          • Calambres musculares
          • Sensación nauseosa
          • Síndrome premenstrual
          • Cefaleas


Efectos secundarios de los gestágenos

En un 5-10% de las usuarias existe mastalgia, edema o hinchazón abdominal, ansiedad, síntomas depresivos y cefaleas.

Las pacientes con intolerancia a los gestágenos deberían ser tratadas con pautas cíclicas con pequeñas dosis de gestágenos tomados como 5 rngr de MPA, durante 10-12 días al mes.

Por otra parte si la disminución o pauta no produce mejoría en la paciente, deberemos cambiar el tipo de gestágeno. Si los efectos secundarios, a pesar de todo lo dicho, persisten y son inaceptaables, consideraremos la estrogenoterapia sin oposición.

En estas ocasiones, que sólo ocurren en un 2-3% de las pacientes, debería repetirse una biopsia endometrial anual.

Es importante identificar a estas pacientes porque son las que, por su cuenta, dejarán de tomar gestágenos, siendo en estas ocasiones la incidencia de la hiperplasia quística de un 18-32%, dependiendo de la dosis y duración del tratamiento.

Si tras un tiempo de haber administrado estrógeno, lo interrumpimos, deberemos seguir estudiando el endometrio en los siguientes años.

Tabla 8. Efectos secundarios de los gestágenos

  • Mastalgia
  • Edema abdominal o en piernas
  • Ansiedad
  • Síntomas depresivos
  • Cefaleas


Sangrado Vaginal

Este parámetro es el más importante y debe de analizarse individualmente, ya que un factor determinante para el cumplimiento del tratamiento hormonal es que la mujer acepte o no el tener sangrado vaginal (25,26).

En términos generales, la mujer en la pre o perimenopausia, acepta el sangrado mensual del tratamiento ciclico (25). Hay que tener en cuenta que durante este periodo la mayoría de las mujeres tenen ciclos irregulares que les preocupan. Por lo que, la presencia de un sangrado regular es bien aceptado.

Las mujeres postmenopáusicas que no tienen sangrado durante un periodo de tiempo no aceptan bien la presencia de nuevo de sangrado vaginal. Sólo un 17% de estas mujeres aceptan el sangrado (25).

Una vez decidida la pauta y comentado con la paciente deberemos realizar una evaluación del sangrado.

La secuencia normal de sangrado en pacientes con tratamiento combinado secuencial o con el estrógeno continuo y gestágeno secuencias, será la aparición a los 2-4 días de finalizado el gestágeno de un sangrado moderado. Si no existe sangrado tras estas pautas y no hay embarazo (peri menopausia), no hay por qué, alarmarse, sólo indica que la dosis estrogénica prescrita es baja y hay una proliferación endometrial muy pequeña. En estas circunstancias antes de incrementarlo, revisaremos los propósitos del tratamiento. Si los síntomas han desaparecido y no hay evidencias de aumento de la pérdida de la masa ósea, no será necesario aumentar la dosis.

Sin embargo pueden suceder dos eventos que deben ser estudiados y conjugados.

Puede la paciente quejarse de sangrado abundante tras el cese de la toma de gestágenos. En estos casos debemos de chequear la dosis de gestágeno que estamos dando. Si la mujer comienza con un manchado escaso antes de finalizar la toma del gestágeno, aumentaremos la dosis del mismo y/o el número de días de administración. Otra posibilidad será cambiar la pauta de administración o disminuir la dosis del estrógeno (fig. 4).

Si no se trata de esta forma de sangrado, o no se obtiene respuesta con la variación en las dosis, deberemos descartar la presencia de patología.

Otra posibilidad que hay que estudiar y corregir es la presencia de la hemorragia por ruptura, que es aquella que no tiene relación con la adición del gestágeno. En estos casos debemos hacer un interrogatorio cuidadoso de la paciente para descartar olvido en el cumplimiento del tratamiento, interacciones medicamentosas o estrés. Sin embargo, no podemos olvidar que los ovarios de las mujeres perimenopáusicas todavía tienen cierta actividad hormonal. En estos casos puede sumarse la producción enclógena hormonal y la Terapia de Sustitución, motivo por el cual es posible la aparición de síntomas hiperestrogénicos o hemorragias de ruptura (fig. 5). Dos o más episodios de hemorragia de ruptura aconsejan la realización de un estudio endometrial, para descartar patología.

Las pacientes con regímenes ciclofísicos y continuos de estrógenos/gestágenos pueden tener algún manchado durante los primeros meses de terapia. Si tras los 4 meses de iniciar el tratamiento persisten los spotting, habrá que pensar que las dosis no son las adecuadas y actuar como si se tratara de una hemorragia de ruptura.

Coste / Efectividad

Ante los posibles gastos que podría entrañar la extensión de la THS, se han intentado introducir métodos de análisis sistemáticos para determinar si esta modalidad de tratamiento proporciona un beneficio que justifique el gasto. El problema está en el gran número de variables que debemos de considerar, así como la comparación de varios métodos diferentes de tratamiento.

Desde el momento en que existe una alternativa frente a los riesgos ligados a la menopausia, es lógico que planteemos la cuestión de si esta terapia está justificada económicamente, por lo que deberemos comparar los costes de la prevención con los de la menopausia no tratada, teniendo en cuenta por otra parte, la reducción de la mortalidad en el análisis coste-eficacia de la THS.

El análisis del coste-efectividad es la relación del coste en dinero a la efectividad neta sobre sanidad. Esta última medida se valora cuanti tativam ente denominándose calidad de ajuste/vida (C.A.A.V.), reflejándose con un cálculo único los cambios en supervivencia y la morbilidad (27, 28, 29).

Cada país debería hacer sus propias estadisticas sanitarias, ya que existen variaciones importantes de unos a otros, debiendo cada uno valorar el coste de la THS.

De tal manera que éste deberá calcularse utilizando estadísticas locales. Este análisis, mientras no exista una pauta concreta, deberá aplicarse a cada tipo de estrógeno y progestágeno disponible, así como a sus posibles combinaciones. Así mismo, el coste dependerá del programa sanitario que se quiera desarroliaar. De ahí que creamos que es importante que en cada región se establezca un mismo protocolo para que sea desarrollado por todas las Unidades de Menopausia o Centros de Salud competentes.

En España a partir de un estudio realizado en Barcelona capital, en 1984 (30), se estimó que los costes de la fase aguda de las fracturas de fémur eran del orden de 134 millones de dólares anuales, sin tener en cuenta los costes que generan tras la fase aguda (atención médica, social, rehabilitadora, etc.) calculando que si se tiene en cuenta estos últimos gastos la cifra subiría, simplemente por fracturas de fémur a 192 millones de dólares anuales (31). Y esto no hará más que crecer si tenemos en cuenta los datos demográficos, ya que, entre los años 1970 y 2010 los habitantes de España con más de 65 años habrán pasado de 3.305.000 a 6.242.000 y de representar el 9'8% de la población a un 15'5%.

Estamos seguros que en los próximos años se va a llevar a cabo una revisión más profunda de todos los parámetros del binomio coste/efectividad en relación con la T.H.S.

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